4세대 실손보험 구조 완전 해부

 

 

“4세대 실손보험으로 바꾸면 보험료가 확 줄어요!”
보험사들이 보내는 전환 권유, 혹시 받으셨나요? 실손보험이 ‘4세대 구조’로 개편된 지 벌써 4년. 하지만 아직도 구조를 정확히 이해하는 분은 많지 않습니다.

이 글에서는 4세대 실손보험의 구조를 정보성 + 체험형 + 비교형 구성으로 완전 해부하고, 실제 전환자 사례를 바탕으로 손해보지 않는 팁까지 전달합니다.

1. 4세대 실손보험, 무엇이 달라졌을까?

2021년 7월 이후 판매된 실손보험은 '4세대 실손'이라 불리며, 기존과 다음과 같은 차이점을 가집니다.

• ✅ 비급여 보장 분리 – 도수치료, 주사, MRI 등 따로 계산
• ✅ 청구이력에 따른 보험료 차등 (할증/할인)
• ✅ 자기부담금 증가 – 비급여 진료비의 30~50%

💡 요약: 보험료는 낮지만, 보장 범위와 구조는 더 까다로워졌습니다.

2. 구조 비교 – 3세대 vs 4세대 실손보험

항목	3세대 실손 (2018~2020)	4세대 실손 (2021~)
보장 비율	급여 90% / 비급여 80%	급여 90% / 비급여 70% 또는 50%
자기부담금	입원 10%, 통원 1~2만원	비급여 항목 최대 50%까지
보험료	연령대 따라 높음	초기엔 저렴, 추후 청구에 따라 할증
청구 기준	횟수 제한 없음	청구 이력 따라 보험료 가산

⚠️ 주의:

4세대 실손은 ‘건강한 사람’에게 유리한 구조

입니다. 병원 자주 가는 분에겐 부담될 수 있습니다.

 

 

3. 실사용자 체험기: 전환 후 보험료는 낮아졌지만...

사례 – 58세 여성, 고혈압 약 복용, 3세대 → 4세대 전환

“보험료가 월 4만원 → 2만 5천원으로 낮아졌어요. 그런데 얼마 전 통원 진료받았더니 MRI 비급여는 자기부담금 50%라고 해서 깜짝 놀랐죠.”

실제 구조: 4세대 실손의 비급여 항목은 아래처럼 나뉩니다.

• 비급여Ⅰ: 도수치료, 증식치료 등 – 자기부담률 50%
• 비급여Ⅱ: MRI, 초음파 등 – 자기부담률 30%
• 비급여Ⅲ: 주사료, 약제비 등 – 자기부담률 20%

📌 체감상: 보장 줄고 보험료 싸지는 구조.

청구 많으면 결국 보험료가 다시 오르게 됩니다.

 

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4. 실비 전환 전, 꼭 확인해야 할 3가지

1. ① 과거 2년간 병원 이용 횟수 → 4세대 전환 후 청구 이력 많으면 보험료 150% 이상 할증 가능
2. ② 자주 받는 진료 항목이 비급여인지 확인 → 도수치료, MRI, 비급여 주사 등 많다면 구실손 유지 유리
3. ③ 나이와 갱신 주기 → 60세 이상은 갱신 폭 커질 수 있어 구조적으로 불리할 수 있음

5. Q&A – 4세대 실손에 대해 자주 묻는 질문

Q1. 기존 실손에서 4세대로 전환하면 다시 돌아갈 수 있나요?

A. 아니요. 전환 후 기존 실손으로 복귀 불가입니다.

Q2. 4세대 실손은 무조건 보험료가 싸진다는데 사실인가요?

A. 초반엔 저렴할 수 있으나, 청구 빈도 따라 매년 할증될 수 있습니다.

Q3. 할증 기준은 어떻게 되나요?

A. 최근 1년간 실손 보험금 청구 횟수 및 금액 기준으로 최대 200%까지 할증됩니다.

Q4. 보험료 할증은 언제 적용되나요?

A. 매년 갱신 시, 직전 보험금 청구 이력을 기준으로 책정됩니다.

6. 결론 – 전환 전 ‘나의 병원 패턴’을 분석하라!

4세대 실손보험은 건강한 사람에게는 저렴한 보험일 수 있습니다.
하지만 병원이 잦거나 비급여 진료를 자주 받는다면 보장이 약해질 수 있습니다.

전환을 고민 중이라면, 반드시

본인의 병력·청구 이력·치료 성향

을 보험 전문가와 함께 분석해 보시길 권합니다.

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